Bilan Dupuytren · KinéGeek

01 Informations Générales

Type de bilan

Date

Médecin prescripteur

Nom et prénom du patient

Nom du médecin

Âge

Latéralité

Côté atteint

Profession

Loisirs / Activités

Pathologie / Diagnostic

Tabagisme

Quantité / jour

Depuis

Antécédents médicaux

Traitement en cours

02 Anamnèse

Stade préopératoire — Classification R. Tubiana Déficit total = somme des déficits MP + IPP + IPD

Délai bilan / intervention

Voie d'abord

Orthèse(s)

Précisions anamnestiques

03 Dysfonctions

1 — Inspection

Observations cliniques

2 — Troubles Trophiques

Œdème

Rougeur

Chaleur locale

Hématome

Ecchymose

Mesure de la paume de la main (cm)

Mesure	Côté sain (en cm)	Côté atteint (en cm)
Paume de la main

04 Douleurs

EVA au repos /10

0

EVA à l'effort /10

0

Localisation

Trajet douloureux

Mode de déclenchement

Type de douleur

Test DN4 ↗ Faire le test

Antalgie

🌡 Chaud

❄ Froid

💊 Antalgiques

Périodicité

Matin

Après-midi

Soir

Nuit

Durée des épisodes

Retentissement au quotidien

05 Bilan Articulaire ↗ Mesurer les angles

Amplitudes en degrés (°) — A = Actif · P = Passif

Doigt	MP				IPP				IPD
Doigt	Flex A	Flex P	Ext A	Ext P	Flex A	Flex P	Ext A	Ext P	Flex A	Flex P	Ext A	Ext P
D2
D3
D4
D5

06 Bilan Fonctionnel

Quick DASH /100 ↗ Questionnaire

Test de ramassage de Dellon

Temps en secondes

Remarques fonctionnelles

07 Objectifs de Rééducation

Diagnostic kinésithérapique

Objectifs patient

Objectifs court terme

Objectifs long terme

Programme proposé

Bilan Diagnostic Dupuytren